為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《河南省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）精神，駐馬店市人民政府辦公室印發(fā)了《駐馬店市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》（以下簡稱《細(xì)則》）。

　　一、出臺背景

　　建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國家和我省、市深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署。職工醫(yī)保制度1999年建立，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特病），個人賬戶保障門診小病”。職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，群眾醫(yī)療保障需求不斷提高，個人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不強(qiáng)等局限性逐步凸顯。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）；2022年2月，河南省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）。為認(rèn)真貫徹落實國務(wù)院、省政府文件精神，按照工作部署，結(jié)合我市實際，逐條認(rèn)真梳理我市建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制事項，在總結(jié)實踐經(jīng)驗、廣泛聽取意見、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，市政府辦公室印發(fā)了《細(xì)則》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《細(xì)則》從五個方面提出了我市建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體舉措。

　　（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和基層衛(wèi)生診所就醫(yī)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為每次30元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為每次50元。在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元，退休人員年度最高支付限額2000元，普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，按規(guī)定在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于50％，按規(guī)定在二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于55％，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點；參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個百分點。 

　　（二）改進(jìn)個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按我市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右定額劃入（我市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平為3013元/月，退休人員個人賬戶劃入額度為60元/月）。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實施。

　　（三）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用?？梢杂糜谂渑?、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助等的個人繳費。不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　（四）健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

（五）加強(qiáng)監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，確?；鸢踩咝?、合理使用。